

【介绍】侧耳倾听
【介绍】情书
【病例】猩红热
【病例】异物吸入
【病例】急性喉炎
【病例】哮喘
【病例】急性支气管炎
【病例】乳糜泻
【病例】新生儿高胆红素血症
【病例】幼年特发性关节炎
【病例】系统性红斑狼疮
【病例】川崎病 La maladie de Kawasaki【核心知识点】 * 定义 * 血管炎 vasculite aiguë,主要侵犯中小动脉 * 好发于 <5岁儿童(高峰6-12个月) * 病因不明,推测感染触发免疫反应 * !冠状动脉并发症! * 诊断标准(必须发热+以下5条中至少4条) * 发热 fièvre:≥5天,39-40°C,抗生素无效 * 双侧结膜充血 conjonctivite bilatérale:无渗出,无痛 * 口腔黏膜改变 modifications buccales:草莓舌 langue framboisée、口唇干红、皲裂 lèvres sèches, fissurées、咽部弥漫性充血 * 肢端改变 modifications des extrémités: * 急性期:手足硬性水肿 œdème * 恢复期:指趾端膜状脱皮 desquamation péri-unguéale(特异性体征!) * 多形性皮疹 éruption polymorphe:躯干为主、非水疱 * 颈部淋巴结肿大 adénopathie cervicale:1.5cm、通常单侧、可有压痛 其他脏器 * 心血管:冠状动脉瘤 anévrysmes coronaires、心肌炎 myocardite、心包炎 péricardite、瓣膜反流 * 消化系统:腹痛、呕吐、腹泻、胆囊水肿 hydrops vésiculaire * 神经系统:烦躁 irritabilité(很常见)、无菌性脑膜炎 * 关节:关节炎 arthralgies/arthrite * 泌尿:尿道炎→无菌性脓尿 【辅助检查】 * 血常规 NFS: 白细胞↑(中性粒细胞为主)、贫血 anémie(正细胞正色素)、血小板 thrombocytose (第2-3周最明显!) * 炎症指标:CRP↑(常>50)、VS↑(极高) * 生化:低白蛋白 hypoalbuminémie(严重度指标)、转氨酶↑、无菌性脓尿 * 超声心动图 échocardiographie:看冠状动脉:直径、有无扩张/动脉瘤、心肌功能、心包积液 【治疗原则】 * 一线治疗(急性期) * IVIG(免疫球蛋白) * 2g/kg 单次静滴发病10天内用效果最好 * 可退热、降冠脉并发症风险 * 阿司匹林 Aspirine * 急性期:抗炎剂量 30-50mg/kg/天 * 恢复期:抗血小板剂量 3-5mg/kg/天(直到冠脉正常) * IVIG耐药 * 仍有发热→ 第二剂IVIG * 或加 激素 corticoïdes
【病例】传单 La mononucléose infectieuse【核心知识点】 * 定义 * 由EB病毒 Epstein-Barr virus(VEB) 引起的急性感染 * 主要见于青少年和年轻成人(15-25岁高峰) * 儿童期感染通常无症状或轻症 * 典型三联征 triade caractéristique * 发热 fièvre(持续1-2周) * 咽炎 angine(常伴渗出,类似化脓性扁桃体炎,但抗生素无效) * 淋巴结肿大 adénopathies(尤其颈部 cervicales,对称) * 其他常见表现 * 乏力 asthénie intense(可持续数周至数月) * 脾肿大 splénomégalie(50%,第2-3周最明显) * 肝肿大 hépatomégalie(10%) * 皮疹 éruption cutanée(尤其用氨苄西林后→几乎100%出疹) * 体征要点 * 咽部:红肿、渗出 blanc grisâtre,可融合 * 淋巴结:颈后链最明显,质韧、可推动、轻压痛 * 脾脏:肋下可及,叩诊脾浊音区扩大 * 病程特点 * 潜伏期 incubation:4-6周 * 急性期:1-2周 * 乏力可持续数周至数月(尤其青少年) * 并发症 * 脾破裂 rupture splénique(罕见但致命!→ 避免剧烈运动) * 气道梗阻 obstruction respiratoire(咽部严重肿胀) * 肝炎 hépatite(转氨酶升高) * 血小板减少 thrombopénie * 神经系统:脑膜炎、格林-巴利 * 继发细菌感染(尤其A组链球菌) 【问诊要点】 * 既往史 * ATCD * 疫苗 * 家族史/接触史 * Est-ce qu'il fait du sport ?(脾破裂风险告知) * 症状 * 发热Depuis quand ? Température maximale ?Constante ? * 咽痛Il a mal à la gorge ?Difficulté pour avaler ? Douleur à la déglutition ? Est-ce qu'il salive beaucoup ?(吞咽困难提示严重肿胀) * 淋巴结Vous avez remarqué des ganglions dans le cou ?Ils sont douloureux ? * 乏力Depuis quand ? Est-ce qu'il arrive à suivre à l'école ? Est-ce qu'il dort plus que d'habitude ? * 其他症状Est-ce qu'il a des boutons ? Une éruption cutanée ? Est-ce qu'il a pris des antibiotiques récemment ? * 消化系统Est-ce qu'il a mal au ventre ? Nausées, vomissements ? Urines foncées ? Selles décolorées ?(肝炎表现) 【体格检查要点】 * 一般情况 * 精神状态(乏力程度) * 体温 * 咽部 * 充血 érythème * 渗出 enduits blanchâtres(pultacé) * 悬雍垂水肿 œdème de la luette * 呼吸有无困难 * 淋巴结 * 颈部 cervicales(尤其后链 chaîne cervicale postérieure) * 腋下、腹股沟 * 腹部 * 脾脏 palpation splénique(轻柔!轻触) * 肝脏 * 皮肤 * 皮疹 éruption(结合用药史) 【辅助检查】 * NFS * 白细胞↑(10-20 G/L) * 淋巴细胞↑ >50% * 异型淋巴细胞Lymphocyte atypique >10%(signes en faveur) * VEB * MNItest / Monotest(快速检测嗜异性抗体),儿童<4岁可假阴性 * Ac anti-VEB: * IgM anti-VCA → infection récente * IgG anti-VCA → infection ancienne * EBNA → apparaît tardivement * 肝功 bilan hépatique * 转氨酶 ASAT/ALAT ↑(2-3倍正常) * 有时黄疸 * 影像 * 腹部超声 échographie abdominale(脾肿大评估,一般不常规) 【治疗原则】 * 无特效抗病毒药,仅对症 traitement symptomatique * 对症处理 * 退热止痛:Paracétamol * 充分饮水 bonne hydratation * 休息 repos(乏力可持续数周) * 激素 corticoïdes 仅用于并发症: * 咽部严重肿胀伴呼吸困难 * 血小板减少 * 溶血性贫血 * 抗生素 * 绝对避免 Amoxicilline / Ampicilline → 几乎100%出疹 * 若合并链球菌咽炎(罕见)→ 用 Macrolides * 脾脏注意事项 * éviter les sports de contact(至少4周,直到脾脏回缩)
【病例】脑膜炎 La méningite【核心知识点】 * 定义 * 脑膜的细菌性感染,儿科急症 * 典型三联征(年长儿) * 发热 fièvre + 头痛 céphalées + 颈强直 raideur de nuque * 但婴儿表现不典型! * 婴儿临床表现(<1岁) * 发热(可有可无) * 精神状态改变:烦躁 irritabilité → 嗜睡 somnolence → 反应差 * 呕吐(可喷射状) * 前囟膨出 fontanelle bombée(颅压高关键体征) * 惊厥 convulsion(约30%) * 尖叫 cri aigu * 吃奶差 refus de téter * 病原体(按年龄) * <3 mois:Streptocoque B, E. coli, Listeria * 3 mois - 5 ans:Méningocoque、Pneumocoque、Haemophilus influenzae b * 并发症 * 听力下降 surdité(最常见) * 脑水肿 œdème cérébral * 神经系统后遗症 【问诊要点】 * 既往史 * 疫苗齐全吗?尤其Hib、Pneumocoque(防脑膜炎的关键疫苗) * 接触史:家人最近有感冒、脑膜炎?去过幼儿园? Va à la crèche ? * 既往史:以前这样过吗? 头部外伤? traumatisme crânien ? * 症状 * 精神状态: 嗜睡? somnolent ?难唤醒? difficile à réveiller ?烦躁? irritable ? * 呕吐:喷射样 en jet ? * 发热:depuis quand ? * 惊厥:抽过吗? convulsion ? comment ? * 吃奶: tète bien ?moins que d'habitude ? 【体格检查要点】 * 一般情况 * 体温 température * 神经系统 * Glasgow评分(意识状态) * 前囟 fontanelle:膨出 bombée?紧张 tendue? * 颈强直 raideur de nuque(婴儿可不明显) * Kernig、Brudzinski 征 * 瞳孔 pupilles:对称、对光反射 * 皮肤 * 出血性皮疹 purpura?瘀点瘀斑 pétéchies? * 有→ 高度怀疑脑膜炎球菌 méningocoque 【辅助检查】 * 金标准:腰椎穿刺 ponction lombaire(PL)——确诊金标准(脑脊液liquide céphalo-rachidienne 细胞数↑中性粒细胞为主、蛋白↑、葡萄糖↓) * 血常规 NFS、CRP/PCT↑ * 血培养 hémoculture * 血糖 glycémie(对照脑脊液糖) 【治疗原则】 * 抗生素 * C3G * 万古霉素Vancomycine(若怀疑 Pneumocoque résistant) * <3 mois:+ Amoxicilline(覆盖 Listeria) * 激素:低塞米松Dexamethasone(减少听力损害) * 对症:控制惊厥、降颅压(甘露醇mannitol) * 隔离:怀疑 méningocoque→隔离呼吸直到抗生素后24h * 密接预防:Méningocoque/Hib→Rifampicine
【病例】热性惊厥 La convulsion fébrile【核心知识点】 * 定义 * 6个月-5岁儿童 * 发热>38℃时出现的惊厥 * 排除颅内感染、电解质紊乱、癫痫 * 典型分类 * 简单性热性惊厥 convulsion fébrile simple(占80%):全身性 généralisée、<15分钟、24小时内不复发、发作后很快恢复神智 * 复杂性热性惊厥 ~complexe:局灶性 focalisée、15分钟、24小时内复发、发作后长时间嗜睡 * 临床表现 * 发热 fièvre(常>39℃) * 意识丧失 perte de connaissance * 四肢强直-phase tonique(僵硬)→ 阵挛-phase clonique(抽动) * 口唇发绀 cyanose péribuccale * 流涎salivation、牙关紧闭trismus * 尿失禁 anisthurie * 发作后状态 post-critique * 嗜睡 somnolence * 烦躁 irritabilité * 很快恢复正常(简单性) * 病因 * 常见:病毒性上呼吸道感染 infection virale(HHV-6、流感、腺病毒) * 也可能:幼儿急疹 roséole、中耳炎、尿路感染 【诊断】 * 临床诊断为主 * 关键是排除脑膜炎 méningite和排除癫痫 épilepsie 【问诊要点】 * 既往史 * 以前抽过吗? * 家族史:父母或兄弟姐妹有热性惊厥? * 疫苗齐全?尤其Hib、pneumocoque(预防脑膜炎) * 主诉——惊厥 * 发作时什么样? comment était la crise ? * 全身抽还是半边? généralisée ou localisée ? * 抽了多久? * 眼睛怎么样? révulsion oculaire(眼睛上翻) * 口吐白沫? bave ? * 发作后 * 多久醒? délai de réveil * 醒了正常吗? confus ou normal ? * 发热 * 体温多少? température * 发热多久了? depuis quand ? * 发热和抽筋谁先谁后? fièvre avant ou après la crise ? * 伴随症状 * 头痛、呕吐(警惕脑膜炎) * 颈强直 raideur de nuque * 皮疹 éruption 【体格检查要点】 * 生命体征 * 体温 température * 心率、呼吸 * 神经系统 * Glasgow评分 * 瞳孔 réflexes photomoteurs(对称?) * 颈强直 signes méningés(Kernig, Brudzinski) * 肌张力 tonus musculaire * 病理征 Babinski 【辅助检查】 * 简单性 + 明确感染灶——一般不需要进一步检查 * 以下情况需做腰椎穿刺 ponction lombaire * <12个月(尤其<6个月) * 复杂热性惊厥 * 脑膜刺激征 * 持续嗜睡 * 已用抗生素(可能掩盖脑膜炎) * 其他检查 * 血常规 NFS、CRP * 血糖 glycémie(排除低血糖惊厥) * 电解质 ionogramme(排除电解质紊乱) * 脑电图 EEG(不急诊做,除非怀疑癫痫) 【治疗】 * 急性发作时 crise aiguë * 侧卧位 position latérale de sécurité(防误吸) * 不要塞东西到嘴里 rien dans la bouche * 如果>5分钟:急救药——地西泮Diazépam或咪达唑仑 Midazolam * 退热 * 扑热息痛 Paracétamol * 布洛芬 Ibuprofène * 注意:退热药不能预防惊厥 * 病因治疗 * 抗生素 si infection bactérienne